Фармаконадзор

ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

Первичное

Дополнительная информация к сообщению

Данные пациента

Пол: Мужчина Женщина

Беременность

Аллергия: Нет Есть, на

Лечение: Амбулаторное Стационарное Самолечение

Лекарственные средства, предположительно вызвавшие НР

Нежелательная реакция

Критерии серьезности НР: Смерть Угроза жизни Госпитализация или ее продление Инвалидность Врожденные аномалии Клинически значимое событие Не применимо

Предпринятые меры

Без лечения Отмена подозреваемого ЛС Снижение дозы ЛС

Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)

Лекарственная терапия

Исход

Выздоровление без последствий Улучшение состояние Состояние без изменений

Выздоровление с последствиями

Смерть Неизвестно Не применимо

Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР? Нет Да ЛС не отменялос Не применимо

Назначалось ли лекарство повторно?
Нет Да

Не применимо

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)

Данные сообщающего лица

Врач Другой специалист системы здравоохранения Пациент Иной

* Cогласие на сбор персональных данных

* поле обязательно к заполнению