Фармаконадзор

ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА
Данные пациента
Пол:
Аллергия:
Лечение:
Лекарственные препараты, предположительно вызвавшие НР
Нежелательная реакция
Критерии серьезности НР:
Предпринятые меры
Исход
Сопровождалась ли отмена ЛП исчезновением НР?
Назначалось ли лекарство повторно?
Другие лекарственные препараты, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛП принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)
Данные сообщающего лица
Субъект Российской Федерации (или иностранное государство)

* поле обязательно к заполнению